사본발급신청자 | 신청자신분증 | 동의서 | 가족관계증명서 (등본) | 위임장 | 환자의 신분증 사본 |
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환자본인 | |||||
환자의 친족 | |||||
환자가 지정하는 대리인 |
- 환자가 수감 중인 경우 : 수감확인서로 대체 가능
- 환자가 사망한 경우: 가족관계증명서, 제적등본, 사망진단서 등 사망 사실을 확인할 수 있는 서류(사본 가능)
- 환자가 중증의 질환ㆍ부상으로 자필서명을 할 수 없는 경우: 환자가 의식불명 또는 중증의 질환ㆍ부상으로 자필서명을 할 수 없음을 확인할 수 있는 진단서(사본 가능)
- 환자가 행방불명인 경우: 주민등록표 등본, 법원의 실종선고 결정문 사본 등 행방불명 사실을 확인할 수 있는 서류(사본 가능)
- 환자가 의사무능력자인 경우: 법원의 금치산 선고 결정문 사본 또는 의사무능력자임을 증명하는 정신과 전문의의 진단서(사본 가능)
환자의 사망사실 또는 의식불명 등을 증명하는 서류와 관련하여, 해당 의료기관에서 사망, 해당 의료기관에 입원 중인 경우 등 의료기관이 이미 그 사실을 알고 있는 경우에는 별도 서류 제출 불필요
* 입원환자의 경우 : 입원 중 또는 퇴원 당일 환자가 진료기록 사본발급 요청하는 경우에는 특별한 사정 없는 한 별도의 신분증 확인 또는 사본 제출 절차를 거치지 않고 제공 가능함.
1. 환자를 대신하여 처방전을 수령 하고자 하는 자의 신분증
2. 가족관계증명서, 등본, 노인의료복지시설 등 종사자 재직증명서
3. 환자 또는 환자를 대신하여 처방전을 수령 하고자 하는 자가 자필서명한 대리처방 확인서
(다만, 환자가 만 14세 미만의 미성년자인 경우는 제외)