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사본발급신청자 | 신청자신분증 | 동의서 | 가족관계증명서 | 위임장 | 환자의 신분증 사본 |
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환자본인 | ![]() |
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환자의 친족 | ![]() |
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환자가 지정하는 대리인 | ![]() |
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신청자구분 | 구비서류 | 비고 |
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사망환자 |
의무기록 열람/복사 신청서 신청자 신분증 친족관계임을 확인할 수 있는 서류 각 구분을 확인 할 수 있는 서류(비고란 참조) |
가족관계증명서, 제적등본, 사망진단서 |
의식불명 중증의 질환,부상환자 | 환자가 의식불명 또는 중증질환, 부상으로자필서명을 할수 없음을 확인할 수 있는 진단서 | |
행방불명자 | 주민등록표 등본, 법원의 실종선고 결정문사본 등 | |
의사무능력자 | 법원의 금치산 선고 결정문 또는 의사무능력자임을 증명하는 정신과 전문의의 진단서 |