진료기록 사본 발급안내

1. 구비서류

신청자 구비서류
본인 본인신분증(주민등록증, 여권, 운전면허증, 공무원증 등 사진이 있는것)
배우자
직계존비속,
배우자의직계존속
발급요청자 신분증, 가족관계증명서(주민등록등본)
환자의 동의서 (자필작성서명, 14세미만 제외),
환자 신분증사본(17세미만제외)
환자가 지정한 대리인 (보험회사 등) 1. 신분증
2. 환자의 자필서명 동의서 (의료법 시행규칙 별지 제9호의 2서식)
3. 환자의 자필서명 위임장 (의료법 시행규칙 별지 제9호의 3서식)
대리인(제3자) 발급요청자 신분증, 환자동의서(자필작성서명),
환자위임장 (자필서명, 환자 신분증 사본(17세미만제외)
14세미만의 경우 동의서 및 위임장은 법정대리인 작성(가족관계증명서 첨부)
* 법정대리인의 자필서명 동의서(의료법 시행규칙 별지 제9호의 2서식)
* 법정대리인의 자필서명 위임장(의료법 시행규칠별지 제9호의 3서식)

2. 사본발급 유의사항

  • 사본발급시에는 환자본인이 본인확인을 위한 신분증을 지참하시고직접 내원해 주셔야 합니다.
  • 부득이하게 환자의 가족 또는 대리인이 내원하실 경우, 의료법제21조에 의거하여 위에 명시한 구비서류를 지참하셔야 합니다.
  • 환자본인과의 관계가 명시되어야 하며, 동의서 및 위임장은 반드시 자필 서명이어야 합니다.

3. 발급방법

  • 담당의사의 진료 시간에 맞춰 원무과에 진료 접수후 진료과에 가시어 발급해가실 서류를 신청합니다.
  • 진료과에 신청한 서류를 원무과에서 수납하시고 받아 가시면 됩니다.